福岡県議会議員 くりはら渉 後援会エントリーフォーム

※福岡市南区は「曰佐・警弥郷・柳瀬・弥永・弥永団地・野多目・老司・鶴田・柏原」の地域になります。
※ご提示いただいた個人情報は、後援会活動のご案内に使用させていただきます。
※その他に使用することはありません。
※ご紹介いただく方には、必ずご連絡をお願い致します。
※FAXで送付頂く方には、ページ下の項目よりダウンロードの方をお願い致します。

    下記の方をご紹介致します。各入力をお願い致します。
    【1人目】

    【2人目】

    【3人目】

    【4人目】

    【5人目】

    【6人目】

     

     

    FAXで送られる方は、下記より用紙をダウンロードし印刷して頂いて、下記のFAX番号まで送信の方をお願い致します。

    後援会紹介用紙ダウンロードはこちら←

    くりはら渉 後援会事務所
    TEL:092-573-1690
    〒816-0943 福岡県大野城市白木原1-7-5サニー白木原店2階

    FAX:092-573-1691

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