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自由民主党福岡県第五選挙区支部長／元 福岡県議会議員（自民党県議団）・第69代議長

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後援会入会フォーム

くりはら渉後援会では、ご入会者を募集しております。筑紫野市・春日市・大野城市・太宰府市・那珂川市・朝倉市・福岡市南区の一部（曰佐・警弥郷・柳瀬・弥永・弥永団地・野多目・老司・鶴田・柏原の投票区に属する地域）・朝倉郡筑前町・朝倉郡東峰村にお住まいの皆さまをご紹介下さい！よろしくお願いいたします。

申し込み方法

● ご入会者の方の情報をご記入ください。

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●【2人目記入欄】
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氏名（同居者１）
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●【3人目記入欄】
同居のご入会者の方がおられましたら、コチラをクリックし、ご記入をお願いいたします。

氏名（同居者２）
ふりがな（同居者２）

●【4人目記入欄】
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氏名（同居者３）
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氏名（同居者４）
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●【6人目記入欄】
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氏名（同居者５）
ふりがな（同居者５）

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団体・企業名

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メッセージ等

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６．１～５の事項を遂行するために、下に記した住所・電話番号を、個人情報の問合せ窓口といたします。

くりはら渉後援会事務所
福岡県朝倉市菩提寺706
TEL：0946-22-6112 ／ FAX：0946-22-6102

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